Cognición en Autismo

Cognición en Autismo


Donna Williams es una mujer con autismo de alto funcionamiento, que a lo largo de su vida ha tratado de comprender y explicar el autismo. Frente a esto se refiere:

“Algunos hablan del autismo como un rompecabezas al que le falta una pieza. La experiencia que yo he tenido de mi propio autismo es que contiene varios rompecabezas distintos todos mezclados, cada uno con algunas piezas de menos, pero con algunas piezas de más”

Las “piezas de más” (que los niños con desarrollo normal no presentan), son las estereotipias o la ecolalia.
Las “piezas de menos”, serían aquellos comportamientos que aparecen típicamente en el desarrollo normal a ciertas edades y que están ausentes en el autismo, por ejemplo: los primeros gestos expresivos en la comunicación intencional hacia el primer año de vida, el juego de ficción en el segundo año y el engaño y la mentira en los años preescolares.
Las “piezas de otras cajas” son trastornos frecuentemente asociados al autismo, pero que no son parte definitoria del mismo (no constituyen criterios diagnósticos), por ejemplo: el retraso mental o la ausencia de lenguaje.

Un paso esencial, en lo que respecta a la integración coherente de síntomas, se dio en el año 1979, cuando Wing y Gould identificaron tres aspectos clave que son comunes a todos los casos de autismo y que lo distinguen de otras alteraciones del desarrollo: la tríada de alteraciones.

Lo que tienen en común todos los casos de autismo, las piezas del rompecabezas para componer, provienen de “tres cajas”, de tres áreas de alteraciones sustanciales, a saber:

en la socialización,
en la comunicación y
en la imaginación.

Se inicia en los años 80 la búsqueda de la causa o de las causas de nivel cognitivo que podrían explicar esta peculiar constatación triádica. El nivel cognitivo como “intermedio” entre el comportamiento y la biología, proporcionaría claves explicativas al diagnóstico, la evaluación y la intervención.

Dos soluciones explicativas de nivel cognitivo

Teoría de la mente

En el año 1985, tres investigadores, Baron-Cohen, Leslie y Frith, pusieron a prueba la siguiente hipótesis: que la causa de la alteración nuclear del autismo fuera la ausencia de los mecanismos cognitivos básicos que permiten inferir y atribuir estados mentales internos (creencias, sentimientos, deseos, intenciones) a uno mismo y a los demás, para predecir y entender el comportamiento humano. Es decir, la posibilidad de que el autismo fuera un déficit primario de la “teoría de la mente” (TM).
En las interacciones diarias nos movemos con relativa facilidad cuando somos capaces de entender que los demás tienen deseos, creencias, conocimiento, etc, en definitiva, estados mentales, que nos permiten explicar y predecir sus conductas. Esta capacidad de los humanos se conoce como Teoría de la Mente.
El autismo, consiste en la incapacidad que muestran los niños autistas para tener una Teoría de la Mente, es decir, la incapacidad para predecir y explicar la conducta de otros seres humanos en términos de su estado mental.
En lo que respecta a los orígenes de la TM en relación al autismo, su término fue acuñado por Premack y Woodruff (1978), cuando intentaron resolver la cuestión de si los chimpancés tenían una TM. En 1983, Wimmer y Perner, diseñaron un experimento para contrastar la competencia de los niños en la atribución de los estados mentales. Esta tarea experimental se conoce con el nombre de “Tarea de la Creencia Falsa”, en la prueba de “Sally y Anne”. El experimento consistió en presentarles a los niños normales, con Síndrome de Down y autistas dos muñecas. Una se llamaba Sally y la otra Anne.















Sally coloca una bolita en una caja. Cuando Sally sale a dar un paseo, Ana cambia de lugar la bolita, colocándola en una canasta. Luego Sally regresa. Pregunta: “¿Dónde buscará Sally la bolita?” Preguntas de Control: “¿Dónde está la bolita ahora?” (Realidad) “¿Dónde estaba la bolita al principio?” (Memoria). (Dibujos de Á. Rivière).

Se presentan dos tipos de creencias:

Creencia Verdadera: El niño sabe que la canica está en la caja.
Creencia Falsa: El niño sabe que Sally cree que la canica está en el cesto.

80% de niños autistas contestaron incorrectamente. La mayor parte de los niños normales (4 años) y el 86% de los niños con Síndrome de Down respondieron correctamente. Solo el 20% de los autistas fueron capaces de atribuir el estado mental del otro (metarrepresentación).
La TM así planteada define la incapacidad que presentan las personas autistas para hacer una metarrepresentación, para tener en cuenta el estado mental del otro, es decir, lo que está pensando o debería pensar. Tiene en cuenta solo su pensamiento. Su respuesta erronea se produce porque se basa sólo en lo que ha visto y no puede imaginar lo que el otro está pensando. La representación de la Creencia Falsa de Sally implica representar a Sally pensando que su bolita está en su caja, mientras que la representación primaria del estado de los hechos es que está en la cesta de otra.
La principal aportación de este modelo es la propuesta de que todos estos procesos están igualmente implicados, tanto en las interacciones sociales complejas como en la comunicación intencional y en el juego de ficción. De esta manera, Leslie ofrecía el primer modelo explicativo del déficit cognitivo del autismo.

Modelo de Leslie

ToMM
Computa meta-representaciones

1) Identifica actitudes proposicionales




Interacción interpersonal

2) Entrecomilla y separa del sistema de representaciones primarias ese tipo de input.
Comunicación intencional
3) Lo procesa en su sistema especializado de significado e inferencia.

Juego de ficción

La habilidad de fingir o ponerse en el lugar de lo que el otro piensa, depende de un mecanismo psicológico que no está presente en el nacimiento. Esta facultad emerge aproximadamente hacia el segundo año de vida y se constituye como una de sus facultades más desarrolladas.
Leslie argumenta que la ficción, es precursora de la TM, pues existe una semejanza entre la lógica en la que se basan las atribuciones mentalistas, y en los actos de crear ficciones.
Piaget, afirma que el juego fingido es una forma extrema de asimilación. Un objeto presente es comparable vagamente a uno ausente cuando puede evocar una imagen mental, y ser asimilado; el resultado es la creación de un símbolo. Fingir depende de la capacidad para representar objetos y situaciones ausentes.
Vigotsky, pone énfasis en los aspectos afectivos de la ficción. El juego imaginativo, resulta de la originalidad de la acción y de deseos insatisfechos. El juego enseña al niño a “separar pensamientos…de objetos” y proporciona un medio para el desarrollo del pensamiento abstracto.
Vemos que hacia los dos años, el niño es capaz de elaborar representaciones acerca de representaciones, comienza a desarrollar la capacidad de crear ficciones. Y junto con otros factores, queda conformada la TM.

El modelo de Leslie presenta limitaciones para explicar los problemas de atención conjunta que los niños con autismo presentan antes de los dos años: sus limitaciones para explicar los problemas de atención conjunta que los niños con autismo presentan antes de los dos años. En los contextos de atención conjunta (en que adulto y niño comparten no sólo la atención, sino también la experiencia de un objeto sobre el que intercambian miradas, gestos y expresiones), se generan las bases de la comunicación intencional, uno de los elementos claves de la tríada. La propuesta de Baron-Cohen es que, al menos en algunos casos, el autismo empieza en este nivel, con una carencia de SAM y, por tanto, con una carencia desencadenada de ToMM en el siguiente paso del desarrollo.
En 1994, un año después que Leslie presentara su modelo revisado, Simon Baron-Cohen publica su propuesta, también modular y también innatista, para explicar el déficit específico del autismo en el nivel cognitivo. El modelo del sistema cognitivo para “lectura de la mente” de Baron-Cohen (1994: 1995) incluye el de Leslie (la propuesta de los mecanismos de ToMM), pero añade una secuencia encadenada en el desarrollo de mecanismos modulares que anteceden y son precursores del mismo.
En torno a los 6 meses, se activarían (empezarían a ser funcionales) los mecanismos responsables de identificar la dirección de la mirada (EDD) y de identificar las acciones con dirección intencional, dirigidas a metas (ID). El desarrollo de cada uno de ellos es condición suficiente para que se desencadene SAM, el módulo de la atención conjunta, que se activa en torno a los 12 meses de vida. SAM es condición necesaria para que se desencadene ToMM, el mecanismo para la lectura de las representaciones mentales.


Mecanismos cognitivos para “leer mentes”
Detección de la dirección de la mirada
EDD
ID
Detección de la intención y dirección a metas

SAM

Mecanismo para la atención conjunta


ToMM

Mecanismo para la lectura de representaciones mentales


Según este modelo, entonces, el problema central del autismo es una deficiencia en los procesos básicos que dan acceso a “la lectura de la mente”; éstos se gestan desde muy temprano en el desarrollo; su curso se altera (al menos en algunos casos) ya a los 12 meses de vida y se ve impedido más dramáticamente en torno al segundo año.
Hay, una objeción aplicable a los dos modelos y a la hipótesis de la TM como “déficit” cognitivo especifico del autismo. Desde los primeros experimentos en los que se han utilizado las tareas de CF para evaluar la competencia de TM en autismo, siempre hubo cerca de un 20% de los niños autistas evaluados que superó la prueba. Este rendimiento se incrementa significativamente cuando evaluamos a adolescentes o adultos con autismo de alto funcionamiento o con síndrome de Asperger, quienes, en general, no tienen dificultades con estas tareas. Si, siguiendo la lógica del “déficit” específico, el autismo se explica por la carencia de los mecanismos cognitivos que permiten computar meta-representaciones. Una propuesta inicial, sostuvo que existen personas con utilizan mecanismos alternativos para compensar la deficiencia, recurren a mecanismos generales de inferencia.
Más recientemente, se ha señalado la insuficiencia de la tarea de la CF para evaluar la deficiencia en al atribución de estados mentales en las personas adultas de mayor habilidad del espectro. Baron-Cohen fue precursor en efectuar medidas más refinadas de la lectura de la mente (por ejemplo, con su prueba de las miradas, Baron-Cohen et al., 1997), que dan cuenta de las dificultades que las personas adultas con autismo tienen en atribuir estados mentales.
Valdez (2005) ha desarrollado una batería de pruebas “sutiles” de mentalismo, capaces de discriminar las dificultades de atribución mental de las personas con Síndrome de Asperger con respecto a la población con desarrollo normal y con respecto a otro grupo clínico con el que a veces se confunde el diagnóstico: el trastorno obsesivo compulsivo.
Recientemente tenemos pruebas también de la disfunción del autismo en la “lectura de la mente” cuando se observan interacciones reales. Un grupo de investigadores de Yale, han demostrado que las personas con autismo de alto funcionamiento y con síndrome de Asperger atienden a aspectos muy distintos de las interacciones reales entre personas. Utilizando un dispositivo que permite “trazar la mirada” (seguir los movimientos de los ojos), este grupo de investigadores presentó a personas con autismo y a personas normales escenas de alto contenido psicológico en una pantalla, trazando, marco por marco, las miradas de los observadores. Los resultados de sus estudios muestran claramente que, mientras las personas con desarrollo normal centran su atención en los ojos y las expresiones faciales de los interactuantes, las personas con autismo tienden a mirar a aspectos irrelevantes de la situación o a centrarse en las bocas y no en los ojos. Estos datos recientes demuestran que la deficiencia en la lectura de la mente prevalece en la edad adulta y es universal en todo el continuo del espectro. La hipótesis de la TM, veinte años después de su planteamiento inicial, cuenta con suficiente apoyo.

Hipótesis de la Disfunción Ejecutiva:

La falta de flexibilidad, de planificación internamente guiada de la acción y de inhibición que los síntomas relacionados con el “repertorio limitado de actividades e intereses” revelan recuerdan mucho los síntomas más característicos de pacientes con daño en el lóbulo frontal, cuando esto ocurre cerca de la corteza pre-motora. En dichos pacientes, el trastorno cognitivo que el daño en la corteza pre-frontal produce es una alteración en la(s) funcione(s) ejecutiva(s) (FE), que regulan la atención y la acción en conductas complejas orientadas a metas.
Dichas funciones cumplen un propósito de carácter general en el sistema de procesamiento, que integra coordina y regula el input procedente de otros subsistemas en un output secuenciado de acciones guiadas a una determinada meta. Es decir, la función ejecutiva sustenta la capacidad humana de resolver problemas complejos, sean éstos del dominio social, interpersonal o de cualquier otro.
La función ejecutiva permite organizar y controlar el comportamiento internamente. Según Duncan (1986), incluye una definición clásica en neuropsicología, inspirada en Luria (1966). Para solucionar problemas complejos u orientar nuestra acción hacia una meta determinada, el control ejecutivo de nuestras acciones cumple varias “tareas”, como planificar, organizar, permitir flexibilidad cuando una aparente solución fracasa y como inhibir respuestas que impiden la consecución de una meta. De esta manera, la función ejecutiva cumple no una, sino diversas funciones reguladoras; por eso, a menudo se habla de este conjunto de procesos en plural.
Inspirados por la similitud con algunos síntomas de sus pacientes con lesiones pre-frontales, los neurólogos Damasio y Maurer (1978) fueron precursores en postular que la causa primaria del autismo provenía de una disfunción del lóbulo pre-frontal; en el caso del autismo, y a diferencia de los pacientes lesionados en su vida adulta, la disfunción tendría lugar en el proceso de desarrollo.
Ozonoff, Pennington y Rogers (1991), trabajaron con una muestra de 23 personas con autismo y de 20 personas con desarrollo normal, que funcionaron como grupo control. Los grupos estaban equiparados en cuanto a Edad Cronológica, Cociente de Inteligencia (Total, Verbal y Manipulativo), Sexo y Clase Social. Las pruebas que aplicaron fueron las siguientes:

• Percepción de emociones (PE)
• Teoría de la Mente (TM)
• Control ejecutivo (CE)
Obtuvieron los siguientes resultados: Las personas con autismo cometieron casi un 100% de errores en las pruebas de CE frente a un 52% de errores en las de TM.
La ccorrelación CE-TM sólo fue significativa en la muestra de sujetos con autismo.
La conclusión fue, entonces la siguiente: La disfunción ejecutiva es más universal que el déficit en TM; por lo tanto, el déficit primario “está” en el lóbulo pre-frontal.
En la segunda mitad de los años noventa, aparecen algunas propuestas más específicas sobre qué procesos o sistemas ejecutivos podrían estar alterados. Por ejemplo, Ozonoff (1997) propone que el problema reside en los aspectos de la memoria de trabajo que se encargan de la integración de claves contextuales y en los procesos de cambio de “set” atencional en respuesta al contexto (es decir, los procesos que permiten la flexibilidad necesaria para seleccionar el input y las estrategias de acción, y adaptarlas al contexto del problema en el proceso de solución).
Aunque contiene una descripción (todavía excesivamente general y no demasiado precisa) del tipo de procesos alterados, no proporciona ninguna indicación evolutiva de cómo esta alteración ocurre en el desarrollo. A diferencia de la hipótesis de la TM, desde la cual se han planteado diversos modelos de desarrollo de la alteración, la propuesta evolutiva de la disfunción ejecutiva es muy limitada.
Russell (1997/2000) entiende el desarrollo de la FE como el desarrollo de la agentividad, es decir, la adquisición de la capacidad de regular la propia acción, tanto mental como física. El desarrollo de la agentividad comienza en la primera infancia con la monitorización más básica de la acción, pasa por el control voluntario de las propias acciones y se completa con la adquisición de la conciencia del “yo” capaz de regular la actividad mental. La alteración del autismo ocurriría en el nivel más primario de la monitorización de la acción; esto, según Russell, impide desde muy temprano configurar el sistema cognitivo de manera que la experiencia de control de las propias acciones dé lugar a una adecuada conciencia primitiva pre-teórica, necesaria, en último término, para la adquisición de la conciencia del “yo” regulador de la vida mental. La inadecuada configuración de la conciencia pre-teórica se expresa en una disfunción ejecutiva muy específica en el plano de regulación de la actividad mental: la incapacidad para inhibir una acción pre-potente mientras se sostiene en la memoria de trabajo una regla arbitraria para la consecución de una meta. Por ejemplo, en la tarea de la torre de Hanoi hay que inhibir la respuesta de mover dos piezas a la vez mientras se mantiene activada en la memoria de trabajo la regla de que sólo se puede mover una pieza cada vez y esta nunca debe ser mayor que la que queda abajo.

Disfunción de la “agentividad”

Disfunción en la regulación interna de la acción
(mental o física)


Mente pre-teórica (autoconciencia basada en la acción) inadecuadamente configurada.


Dificultad específica en comprender y regular acciones que requieren simultáneamente mantener una regla arbitraria en la memoria de trabajo
e inhibir una acción prepotente


Ofrece una predicción precisa acerca de qué aspecto ejecutivo afectado se puede comprobar empíricamente.
Más allá de la escasez de modelos evolutivos o de las limitaciones para explicar la especificidad de la disfunción ejecutiva en el autismo, la hipótesis de la FE como alteración cognitiva primaria del autismo presenta otros problemas explicativos, para dar cuenta tanto de los datos experimentales como del conjunto central de síntomas del síndrome.
Entre los primeros, se encuentra la dificultad para explicar, por ejemplo, la disociación existente entre el rendimiento de los niños con autismo en la tarea de la FF en relación con la tarea de la CF. Ambas tareas comparten las mismas demandas ejecutivas y sólo difieren en la naturaleza de las representaciones que no corresponden con el estado real de los hechos.
tres décadas de investigación en la cognición del autismo han demostrado que las personas con ese síndrome tienen problemas tanto en las competencias de la lectura de la mente como en las funciones cognitivas que llevan a la regulación interna y al control de la acción compleja. Una dificultad importante que comparten las dos hipótesis explicativas que reclaman un único déficit primario en el autismo es explicar las relaciones entre estos dos aspectos cognitivos alterados. Desde cada perspectiva, se han dado algunas soluciones integradoras.
Por un lado, sosteniendo que el déficit primario está en los mecanismos cognitivos para la TM, Peter Carruthers (1996) argumenta que es precisamente una incapacidad para computar meta-representaciones lo que provoca la disfunción ejecutiva. Según su análisis, en la resolución de cualquier problema que requiera planificación y regulación de una secuencia acciones, necesitamos tener no sólo la representación del problema, sino también la de nosotros mismos representándonoslo.

Teoría de la mente
ControlEjecutivo

En este caso, un déficit primario en la teoría de la mente explica la disfunción ejecutiva. Para Baron-Cohen (1998), se desarrolla por esto una estrategia compensatoria de la limitada comprensión del mundo social. Según Carruthers (1996), la falta de meta-representaciones impide la “autoconciencia” necesaria para regular los propios procesos de pensamiento.
Control ejecutivo

Teoría de la Mente
Un déficit primario en las funciones ejecutivas explica la disfunción mentalista.
Para Russell (1997), la alteración en la autoconciencia pre-teórica (basada en la monitorización de la acción) impide desarrollar una conciencia teórica para regular y comprender el mundo mental.

Conclusión
En conclusión, estas tres décadas de investigación no han traído todavía una solución única al rompecabezas del autismo, pero sí han revelado algunos criterios que la solución final debería incluir, hacia los cuales podemos conducir la investigación actual.
Con lo que ya sabemos de la cognición en el autismo, podemos afirmar que una teoría explicativa del trastorno debería:

Explicar las dos alteraciones cognitivas fundamentales y las relaciones entre ellas.
Ofrecer conceptos y predicciones sostenibles en el nivel neurpsicológico.
Brindar una solución con validez discriminante.
Proporcionar una explicación evolutiva del desarrollo del trastorno.

Psicopatología - Pedofilia

Introducción


Actualmente, hablar de un tema como el abuso sexual infantil resulta desagradable y mucho más desagradable cuando es tan real en la vida de cientos de niños. Nos cuesta hablar y mantenernos en el tema, porque no tenemos todas las respuestas y además porque muchas veces es más fácil ignorar y ocultar. Otros en cambio prefieren la negación dejando en claro que no se ve lo que desconocemos o lo que no queremos ver.
Los menores tienen derecho a sentirse seguros y a desarrollarse en libertad en una comunidad de igualdad.
Porque si bien este es un problema, ocurre, debido a que no tomamos las previsiones necesarias para prevenirlo. Ya que existe una escasa información con respecto al abuso sexual en menores, divulgado por las autoridades competentes, escuelas y centros asistenciales, tanto para las personas en general, como para las víctimas.
Las estadísticas indican que el abusador prepara de antemano su abuso y esto tiene como lugar seguro su propio hogar (el de la víctima o el victimario).
Entre 1986 y 1993, el número de niños seriamente maltratados se duplicó, de 1,4 millones a 2,8 millones, según el Tercer Estudio Nacional de Incidencia de Abuso y Negligencia de Niños (NIS-3, Sedlak & Broadhurst, 1996).
Se reportan más de 80,000 casos al año de abuso sexual a los niños/niñas, pero el número de casos que no se reporta es aún mayor, ya que los niños tienen miedo de decirle a alguien lo que les pasó y el proceso legal para validar un episodio es difícil. El problema debe de ser identificado, debe de ponerse fin al abuso y el niño debe de recibir ayuda profesional. El daño emocional y psicológico a largo plazo debido al abuso sexual puede ser devastador para el niño. En el 94% de los casos los abusadores son hombres en relación al 60% de los casos que son mujeres, pertenecen a todas las clases sociales y de cualquier religión, etc.
Por lo menos 1 de 5 mujeres y 1 de 10 hombres dicen haber sufrido abusos sexuales durante la niñez. El educarse a sí mismo y a los niños sobre el abuso sexual, puede ayudar a prevenir que esto siga ocurriendo y saber que hacer si sucede.


“Muchas de las cosas que necesitamos pueden esperar.
El niño no puede, el momento justo es ahora.
Sus Lunas se están formando, su sangre se está creando y sus sentidos se están desarrollando.
A él no podemos contestarle mañana, su nombre es hoy”.
Gabriela Mistral








Un poco de historia...

En la Antigüedad se consideraba natural tomar a los niños como objetos sexuales. En la Roma Imperial primero se castraba a los pequeños varones "en la cuna" y luego se los llevaba a lupanares para que los hombres abusaran de ellos sodomizándolos. Hoy, la pornografía y la prostitución infantil hasta navegan impunemente por Internet (los especialistas en informática saben que el producto más consumido del espacio cibernético es la pornografía, incluida la infantil).
En la Edad Media, se creía que los niños ignoraban toda noción de placer y dolor, creencia que aún perdura. Según Lloyd deMause la idea de que los niños son, desde su inocencia, inmunes a la corrupción, es un argumento defensivo utilizado con frecuencia por quienes abusan de ellos para no reconocer que con sus actos les hacen daño.
Mientras que en el Renacimiento comenzó a reprobarse la manipulación infantil con fines sexuales, en el siglo XVIII empezó a castigarse a los niños que se masturbaban. Los más severos castigos consistían en la circuncisión, la infibulación y la cliridectomía. Actualmente también esas prácticas persisten, disfrazadas de rituales sociales y religiosos o aduciendo razones de higiene. Desangradas o infectadas por la clitoridectomía, mueren miles de niñas en los países islámicos. Las que sobreviven, quedan mutiladas en sus posibilidades de alcanzar el placer sexual.
Llegando a fines del siglo XIX, recordemos que la primera paciente del psicoanálisis, Anna O., bautizó a la terapia catártica que Joseph Breuer usaba con ella de "talking cure". La "cura por la palabra" tenía un viejo antecedente, la "cura del alma". Ésta surgió a fines del siglo XVIII en las comunidades de los reformistas protestantes y era una derivación de la práctica de la confesión, "ligada al más absoluto secreto", con un sacerdote. Es precisamente en este contexto que surge la idea del secreto patógeno: el alma padece por causa de un secreto abrumador enterrado en ella y la cura llegará cuando ese secreto se devele. El primer médico que sistematizó científicamente el conocimiento del secreto patógeno fue el vienés Moritz Benedikt, que en una serie de publicaciones aparecidas entre 1864 y 1895 demostró que la causa de numerosos casos de histeria y otras neurosis reside en un secreto angustioso, perteneciente la mayoría de las veces a la vida sexual. Proclamando la necesidad de la psicoterapia, Benedikt también publicó cuatro casos de histeria masculina ocasionados por malos tratos sufridos en la infancia. Este sensible médico afirmaba que muchas personas, sobre todo mujeres, tenían una vida secreta que escondía un secreto patógeno, insistiendo que éste se relacionaba " con algún aspecto de la vida sexual." Su confesión hacía desaparecer los problemas de la paciente. Al mismo tiempo Charcot, en Francia, hablaba de la histeria traumática, acercándose bastante al nódulo del problema. Sigmund Freud, que conocía los estudios de Benedikt, se había beneficiado con sus enseñanzas acerca de la importancia de la segunda vida (ensueños, deseos suprimidos, ambiciones) y del secreto patógeno.
Por otra parte, cuando el padre del psicoanálisis estuvo en Francia entre 1885 y 1886, estudió junto a Charcot y Paul Broardel, éste último profesor de la cátedra de medicina legal de París. También tuvo la oportunidad de concurrir a la morgue y de leer los textos de Ambroise Tardieu, quien había antecedido a Broardel. Tardieu, médico forense, escribió en 1860 un Estudio médico-legal de la crueldad y malos tratos infligidos a los niños en donde se refiere a 32 casos de niños y niñas brutalmente golpeados, la mayoría por sus progenitores y de una niña que, además, fue sexualmente abusada por su padre. Los relatos de Tardieu son de una triste actualidad y el solo leerlos implica entrar en una pesadilla.

Teoría de la seducción

Breuer y Freud publican sus Estudios sobre la histeria en 1895. En dos historiales clínicos, Sigmund Freud afirma que sus jóvenes pacientes enfermaron a raíz del abuso sexual sufrido en los primeros años de la pubertad. En ambos casos, dice, eran sus tíos quienes, además de "asediarlas sexualmente", las amenazaban con castigarlas si ellas hablaban. Uno de esos historiales es el de Katharina, que en el momento de la terapia tenía dieciocho años y el otro es el de Rosalía. Pero en 1924, Freud agrega al historial clínico de Katharina una nota a pie de página en la que dice:
"Después de tantos años, me atrevo a infringir la discreción antes observada y a indicar que Katharina no era la sobrina sino la hija de la hospedera. Vale decir que la muchacha había enfermado a raíz de unas tentaciones sexuales que partían de su propio padre. Una desfiguración como la practicada por mí en este caso debería evitarse a toda costa en un historial clínico”.
Igualmente, en la nota al pie de página del breve historial de Rosalía, Freud agrega: "También aquí era en realidad el padre, no el tío”.
Como consecuencia de esa incipiente tarea psicoterapéutica con sus histéricas y de todo lo que había aprendido de sus maestros, Sigmund Freud elaboró la teoría de la seducción según la cual el recuerdo de los abusos sexuales padecidos en la infancia por parte de adultos provoca neurosis. Los abusos sexuales, afirmaba Freíd en un Congreso, eran cometidos a veces por adultos extraños a las criaturas sin el consentimiento de ellas y con una secuela de terror inmediata a la vivencia. Otras veces, la persona adulta era cuidadora del niño. "Niñera, aya, gobernanta, maestro, y por desdicha también, un pariente próximo". Sus oyentes, todos varones expertos en patología de la vida sexual, se mostraron escépticos.
Poco tiempo después, elabora la teoría del complejo de Edipo, en la cual el seductor pasa a ser el niño. Uno de los padres es objeto de amor y el otro, el rival, objeto del odio infantil en el conocido y popular triángulo edípico. Los celos y el sentimiento de exclusión dominan la escena. A pesar de esto, en 1924 también decía que no todo lo que había escrito sobre el abuso de niños merecía rechazo y que la teoría de la seducción tenía una cierta significación para la etiología de las neurosis.
Freud, afirmaba que lo traumático no es el abuso sufrido durante la niñez sino su recuerdo durante la adolescencia, idea que minimiza la gravedad del abuso como una situación traumática. La misma marca al psiquismo infantil en el mismo momento en que ocurre. Por otra parte, en la nota a pie de página al historial de Katharina, el creador del psicoanálisis utiliza la palabra "tentación", sugiriendo así que la hija se sentía atraída por el padre y desestimando la propia palabra de la paciente, quien decía haber sentido asco y temor. Es que también para Freud, como para tantos, debía ser conflictivo el cuestionamiento de la mítica "santa" paternidad.
Aunque el psicoanálisis es, de todas las teorías psicológicas, la que posee mayor riqueza de conceptualización y aunque el tema del abuso surgió tempranamente en la misma teoría freudiana, los psicoanalistas cargan todavía con una vieja cuenta pendiente en relación a los pacientes abusados y a toda la comunidad. La historia de este desacuerdo comienza cuando Freud abandona su teoría de la seducción, y se repite una y otra vez en el lapso de estos cien años de vida del psicoanálisis.

Complejo de Casandra y pseudología fantástica

Un día que Casandra - hija de los reyes de Troya Hécuba y Príamo - se quedó dormida en el templo, apareció Apolo. Entusiasmado por ella, le prometió enseñarle el don de la profecía con la condición de que yaciera con él. Después de recibir el don, Casandra se arrepintió de lo convenido. Pero consintió en darle a Apolo el beso que le pedía. Él, maldiciéndola, le escupió en la boca. Ya que, una vez otorgado, ni siquiera un dios puede quitar el don regalado, él consiguió con su maldición que nadie creyera nunca las profecías de Casandra.
La psicoanalista Laurie Shapira compara a la histeria con Casandra. Como forma de enfrentarse con Apolo por los atropellos del dios hacia lo femenino, Casandra "primero obedecía y después renegaba". A través de su ambivalencia, expresaba el temor a ser una víctima más de las muchas otras mujeres maltratadas y abandonadas por el dios.
Así como no se tomaban como ciertas las proféticas palabras de Casandra, también se descree de las veraces denuncias que Katharina y las Rosalía hacen contra sus padres abusadores. Las criaturas abusadas denuncian, de una u otra manera, que los adultos les asesinan la infancia y que, como ellas no pueden confiar en los encargados de cuidarlas, el mundo se les derrumba. En los casos más leves desarrollarán una neurosis o síntomas psicosomáticos; en los más graves una psicosis. Cuando, ya adultas, concurran a consultar con especialistas en salud mental, algunos les hablarán de fantasías de seducción o de “pseudología fantástica”, sufriendo así una nueva victimización.
























Definición

Definición de pedofilia
Búsqueda del placer sexual, por medio de las relaciones sexuales con niños. Expertos mundiales indican que para la calificación de pedofilia como trastorno sexual es necesario que la conducta se prolongue durante un periodo de al menos seis meses, incluyendo fantasías, impulsos o comportamientos sexuales con niños pre-púberes o un poco más mayores, por lo general de doce años o menos.
Se distinguen dos variantes en la pedofilia: la sentimental homo erótica y la agresiva heterosexual. Los sentimentales homo eróticos tienen poco o ningún interés por las mujeres, toda su capacidad sexual se concentra en los niños, concretándose bajo la forma de caricias que le provocan el orgasmo. Los agresivos heterosexuales intentan satisfacer sus impulsos con niñas, con métodos que van desde la seducción a la violencia, terminando (muy pocas veces) en homicidio sádico-criminal.

Definición de Abuso Sexual
El Abuso Sexual Infantil es todo acto de naturaleza sexual en el que son comprometidos sujetos que se encuentran por debajo de la edad de consentimiento y cuyo fin principal es la gratificación sexual de la persona sexualmente madura.
· "Todo acto de naturaleza sexual": desde exhibicionismos, tocamientos hasta al coito propiamente dicho.
· ..."por debajo de su edad de consentimiento"... la capacidad para consentir depende de la maduración de la víctima y de su vínculo con el agresor.
· ..."persona sexualmente madura"...a diferencia de adulto ya que existen agresores sexuales que no han alcanzado la mayoría
El abuso sexual a los niños puede ocurrir en la familia, a manos de un padre/madre, un padrastro, hermano u otro pariente; o fuera de la casa, por ejemplo, por un amigo, un vecino, la persona que lo cuida, un maestro o un desconocido. Cuando el abuso sexual ha ocurrido, el niño puede desarrollar una variedad de sentimientos, pensamientos y comportamientos angustiantes.
El abusador puede usar fuerza física, soborno, intimidación, trucos o aprovechar la falta de conocimiento del niño. Cualquiera de los siguientes actos de un adulto o un niño mayor se consideran abusos sexuales:
· Acariciar los genitales de un niño
· Convencer a un niño que le acaricie los genitales
· El contacto con los genitales de un niño con la boca
· Tocar al niño con los genitales
· Penetrar la vagina o el ano de un niño
· Enseñarle los genitales a un niño
· Enseñarle pornografía a un niño
· Utilizar a un niño como modelo para hacer la pornografía
· “Exhibirse desnudo delante de la menor con el fin de excitarse sexualmente.
· Observar a la niña vestirse o desvestirse o cuando está en el baño, orina, etc. (con el mismo fin).
El niño de cinco años o más que conoce y aprecia al que lo abusa se siente atrapado entre el afecto y la lealtad que siente hacia esa persona y la sensación de que las actividades sexuales son terriblemente malas. Si el niño trata de romper con las relaciones sexuales, el que lo abusa puede amenazarlo mediante la violencia o negándole su afecto. Cuando los abusos sexuales ocurren en la familia, el niño puede tenerle miedo a la ira, los celos o la vergüenza de otros miembros de la familia, o quizás puede temer que la familia se desintegre si se descubre el secreto.El niño que es víctima de abuso sexual prolongado, generalmente desarrolla una pérdida de autoestima, tiene la sensación de que no vale nada y adquiere una perspectiva anormal de la sexualidad. El niño puede volverse muy retraído, perder la confianza en todos los adultos y puede llegar a considerar el suicidio.Algunos niños que han sido abusados sexualmente tienen dificultad para establecer relaciones con otras personas a menos que estas relaciones tengan una base sexual. Algunos niños que han sido abusados sexualmente se convierten en adultos que abusan de otros niños, se dan a la prostitución, o pueden tener otros problemas serios cuando llegan a adultos.
























Etiología del abuso sexual

La literatura especializada reciente identifica motivos históricos y sociales, otros situacionales, y finalmente los individuales, referidos a patologías de los adultos o a características del niño. Los modelos de abordaje de probada eficacia son los que focalizan simultáneamente tanto en los determinantes contextuales que dan origen al fenómeno del abuso, como en las particulares condiciones de la interacción entre el niño y sus cuidadores. Desde la contribución decisiva de Bronfenbrenner (1979) la victimización infantil es reconocida como una resultante de una gran variedad de factores que operan a través de procesos transaccionales correspondientes a varios niveles de análisis (Belsky, 1993). Cuando ocurre, es resultado del disbalance entre factores estresores y factores compensatorios (Cicchetti & Carlson, 1989; Albarracín, 1997). No sólo no existe una causa simple de la victimización, sino que tampoco hay causas necesarias ni suficientes. Se trata de múltiples mediaciones e interacciones entre innumerables factores.
En un estudio en curso (Albarracín, 2000), se han considerado tres series de determinantes para detectar la incidencia de abuso sexual en una muestra de la población tomada en el Servicio de Pediatría del Hospital Donato Álvarez, de la ciudad de Buenos Aires. Junto con otras formas de victimización, el abuso sexual comparte varios determinantes ambientales, como la pobreza material y social, el desempleo y el hacinamiento. Otro grupo de determinantes proviene de las condiciones familiares, tales como discordia, soledad, ausencia de controles y de normas sociales. El tercero, se refiere a características de las personas y de su interacción, tales como dificultades para mantener sexo con adultos, falta de interiorización de normas, insatisfacción sexual en la pareja y abuso de substancias. Diversos estudios (Coulborn Faller, 1993; Benedek & Schetky, 1985) diferencian el grupo de las denuncias de abuso sexual intrafamiliar, ocurridas durante la convivencia de la pareja, de aquéllas producidas pos-divorcio/ separación, cuando subsisten litigios por visitas o tenencia. Coinciden en constatar que el mayor número de falsas denuncias corresponde a éste último grupo. Considérese además que un gran número de episodios de abuso, en particular los ocurridos con niños menores de 5 años, no dejan huellas físicas en la víctima, y en consecuencia el diagnóstico debe basarse en testimonios y exámenes psicológicos. Determinar la veracidad de las denuncias es en estos casos una compleja tarea que debe abarcar la evaluación del fenómeno en todos sus niveles de análisis.
La experiencia indica que las intervenciones son extremadamente difíciles, e implican un alerta particular para los profesionales, cuando:
(1) La familia está envuelta en un litigio previo, por divorcio, visitas o tenencia, que generalmente incluye reclamos patrimoniales.
(2) Los contactos entre el acusado (generalmente el padre) y los niños, se han interrumpido hasta que se decida si existe riesgo. Dicha interrupción se extiende desde pocos días a 4 años y más, con el consiguiente deterioro en el vínculo.
(3) Generalmente han intervenido uno o más psicólogos o psiquiatras antes, que han diagnosticado abuso en base a datos insuficientes, o que no se han pronunciado. Estos profesionales, pertenecientes a servicios públicos, tienen un sesgo decididamente a favor del denunciante, hasta tal punto que la mayoría de las veces se han negado a entrevistar al denunciado y a otros familiares que no acuerdan con la sospecha de abuso.
(4) Los niños han sido interrogados reiteradamente, por la familia, jueces y profesionales, y se ignora hasta qué punto esos interrogatorios han sido sugestivos. Las versiones originarias se han deteriorado o bien se han implantado falsos recuerdos.
(5) No existen pruebas físicas del presunto abuso.
(6) El problema ha tomado estado público, no sólo por su difusión en el tribunal, en el hospital o en la escuela, sino que algunas de las personas involucradas en él llegan a asistir a programas en los medios donde exponen su punto de vista. Esta publicidad torna muy difícil para el tribunal revisar lo actuado, y reconocer eventualmente un error respecto del diagnóstico de abuso.





































Señales de abuso...

Muchas veces en el niño no hay señales físicas de abuso sexual. Algunas señales sólo pueden ser reconocidas mediante un examen físico por un médico.
El niño abusado suele manejarse con 3 reglas básicas:
No hablar, no sentir, no confiar.
Estas reglas encierran cada vez más su dolor y hacen difícil llegar a su realidad.
No olvidemos que el ABUSO se prolonga cuando se mantiene el secreto, y que además es el secreto mejor guardado.Los niños abusados sexualmente pueden desarrollar lo siguiente:
· interés poco usual en, o el evitar, todo lo de naturaleza sexual
· problemas con el dormir o pesadillas
· depresión o aislamiento de sus amigos y familia
· comportamiento seductor
· decir que tienen el cuerpo sucio o dañado, o tener miedo de que haya algo malo en sus genitales
· negarse a ir a la escuela
· delincuencia/problemas de conducta
· secretividad
· evidencia de abusos o molestias sexuales en sus dibujos, juegos o fantasías
· agresividad poco común
· comportamiento suicida
Los que abusan sexualmente de los niños pueden hacer que el niño se muestre extremadamente temeroso de revelar las acciones del agresor y, sólo cuando se ha hecho un esfuerzo para ayudarlo a sentirse seguro, puede el niño hablar libremente. Si un niño/niña dice que ha sido molestado sexualmente, los padres deben tratar de mantenerse calmados y hacerle sentir que lo sucedido no fue culpa suya. Los padres deben de llevar al niño para que le hagan un examen médico y a una consulta siquiátrica.

La subjetividad de las sobrevivientes

En los adultos neuróticos, el abuso sexual sufrido en la infancia aparece en síntomas y sueños, no solamente en relatos. En la psicosis el abuso o el maltrato aparecen disfrazados de delirios.
· Schreber, el paciente más famoso del psicoanálisis, denunciaba con sus delirios claramente el maltrato que había sufrido de parte de su padre.
· Una adolescente esquizofrénica ocultaba a la vez que develaba, a través de su delirio, la violación por parte de su padre, diciendo que una voz la obligaba a matar a su pequeño hijo, producto de esa violación.También se puede detectar el abuso cuando nos relatan sensaciones o acciones que, por extrañas, llaman mucho nuestra atención.
· Una mujer relata que siente a veces por la noche un peso que se apoya en su colchón y lo hunde. Otra, siempre tiene que dejar una luz prendida a la noche cuando se va a dormir. En ambos casos, el abusador había sido el padre.
Otros síntomas o patologías que, a veces, denuncian al abuso, son dificultades para dormir, fobias, anorexia y bulimia, depresión, alcoholismo, drogadicción, disfunciones sexuales. Estos síntomas simbolizan un escudo que protege contra la violación, una frontera para impedir la invasión a la intimidad, invasión propia de toda violencia. Cuando el abuso es a edad muy temprana y no hay aparato psíquico capaz de poder simbolizarlo en palabras, aparecen llantos y temores que luego se trasforman en actos y juegos infantiles. También es muy frecuente que se presente desconexión con los propios sentimientos o con sensaciones corporales: sentir que la mente se desprende del cuerpo, anestesiarse ante estímulos habitualmente dolorosos o ansiedades persecutorias que no siempre se corresponden con las situaciones vividas en el presente. Cuando se produce desconexión de las experiencias displacenteras, también hay un desensibilización en relación a las placenteras (anhedonismo).


Avatares de la memoria

Cuando la criatura abusada se vuelve adulta, con su desmentida logra convencerse, muchas veces, que el abuso no ocurrió. Pero no debe confundirse este proceso con una simple represión, porque con ésta el resultado es que un pensamiento, una imagen, un recuerdo permanecen inconscientes. En la represión la lucha es contra algo que proviene de uno mismo. En cambio, en el caso de la desmentida, la percepción que es dada por inexistente proviene de la realidad externa. Algo que existe no existe, algo que se ve no se ve, algo que sucede no sucede, algo que pasó no pasó. Cuando la desmentida se pone de tal manera en funcionamiento, el propio yo queda dañado, en tanto es atacada su capacidad de reconocer una percepción, de aceptar algo como existente, de discriminar como propia una sensación corporal. Este mecanismo psíquico es útil en algunos casos. Todas las defensas lo son, según el grado, el momento y la frecuencia con que nuestro yo las use en las diferentes etapas de nuestras vidas, en tanto nos ayudan a enfrentar ansiedades y conflictos cotidianos. Pero, si alguno de esos mecanismos se utiliza en demasía, el psiquismo se daña. La amnesia de acontecimientos traumáticos, fenómeno vinculado con la desmentida, se presenta a posteriori de un traumatismo psíquico y es común entre los sobrevivientes de guerra, campos de concentración, violación sexual, atentados terroríficos, abuso sexual, etc. Las personas que han estado expuestas a situaciones traumáticas pueden tener síntomas de disociación (sonambulismo, alteraciones de la memoria) y signos de stress postraumático (imágenes retrospectivas, alteraciones del sueño, pesadillas). También puede suceder que estas personas se replieguen y aíslen y/o que se depriman. A veces tienden a restarle importancia a las realidades dolorosas del presente o están como insensibles o con sentimientos de vacío. Pero, como bien puntualiza el terapeuta David Calof, “a diferencia de las personas sobrevivientes de desastres públicamente reconocidos, las personas que han sido abusadas sexualmente durante su infancia, no saben por qué se sienten así. Frecuentemente sus recuerdos del trauma o están fragmentados en desconcertantes mosaicos o no existen en lo absoluto”. Estas personas son “veteranas de guerra muy particulares”, guerras que han tenido lugar, por ejemplo en la cama de su propia habitación o en la casa del vecino, con una secuela de heridas que tal vez nunca hayan sido ni vistas ni curadas por nadie. Además, rara vez existen testigos. En el escenario del abuso sólo se encuentran la pequeña víctima y el victimario.
“La calidad siniestra y el efecto traumático devastador de la violencia familiar y política - reflexiona Carlos Sluzki - son generados por la transformación del victimario de protector en violento, en un contexto que mistifica o deniega las claves interpersonales mediante las cuales la víctima podría reconocer o significar los comportamientos como violentos”. En el caso del abuso sexual, la criatura también es privada de su capacidad de disentir o consentir. E incluso, frecuentemente, el acto de violencia es descalificado como tal por el victimario, que le dice al niño: Esto lo hago por tu propio bien, no te puede doler tanto, te va a gustar, vos me provocaste. Es así que a la desmentida usada por la criatura para defenderse se agregan mensajes por parte del ofensor que caracterizan la comunicación de doble vínculo. Si la familia o cualquier otra persona ante la cual el menor denuncia el abuso no le creen o no advierten, por otras señales, que tal abuso está sucediendo, agregan, con su desmentida, un nuevo acto de violencia sobre el psiquismo de la criatura. Para que una conducta pierda su efecto traumático debe ser calificado de tal. Una paciente relata la experiencia de abuso - ella tenía seis años - diciendo que su tío era “un joven calenturiento”. La analista, llamando a las cosas por su nombre, señala: “Ese fue un tío abusador”.
Por otra parte, aunque el abuso haya sido aislado, se instala en el aparato psíquico con la fuerza de los que han sido reiterados, porque la víctima generalmente ha sufrido otros episodios de violencia: maltrato físico y psíquico y otras experiencias sexuales traumáticas muy comunes, sobre todo en la vida de las niñas: miradas obscenas, encuentros con exhibicionistas, etc.
Freud también fue pionero en conceptualizar, cuando el psicoanálisis nacía, la muy clásica y a la vez actual teoría traumática. Un trauma es un “acontecimiento de la vida del sujeto caracterizado por su intensidad, la incapacidad del sujeto de responder adecuadamente y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca en la organización psíquica”, sintetizan Laplanche y Pontalis.

Abuso sexual y género

Es necesario distinguir las particulares maneras que, a diferencia de las mujeres, tienen los varones para describir y tramitar en su adultez el abuso que padecieron en la infancia.
· Alberto, de cuarenta y nueve años, relata: "Mi primera experiencia con un hombre fue de terror. Mi papá, que sospechaba que yo pudiera ser gay, le encomendó a un tipo amigo de él que me hiciera debutar con una mina. Pero debuté con él. Yo tenía catorce años. Él me tenía amenazado: si yo contaba algo él iba a decir que yo era puto". Este párrafo es representativo de cómo los hombres suelen relatar un abuso, disfrazándolo de "debut". Él no debutó con el amigo del padre, sino que fue abusado y en este caso la amenaza consistió en contar acerca de su condición de homosexual.
También podemos pensar que cuando el padre del protagonista de esta historia lo manda a “debutar con una prostituta”, hace lo propio de muchos padres que fuerzan a su hijos, homosexuales o no, a vivir situaciones sexuales traumáticas, como puede llegar a ser, para un púber o un adolescente, cuándo de él no surge la demanda, la “iniciación sexual” con una prostituta.
Mientras las mujeres, cuando reviven el abuso, se sienten avergonzadas y culpables por creer que con su conducta incitaron al abusador, los hombres abusados lo suelen califican de “debut” o se avergüenzan por creer que perdieron la virilidad.


Señales de un pedofílico
La pedofilia abarca un sector de abusadores sexuales que optan por fijarse en niños de cierta edad. No obedecen a un perfil psicológico determinado, pueden ser muy funcionales en algunos ámbitos y no son de personalidades extremas. Son personas inmaduras emocionalmente, con poca capacidad de contactarse con el otro, centradas en sus necesidades. Incluso son valoradas socialmente. A esto hay que sumarle la habilidad para lograr mantener sus agresiones en secreto. En su mayoría los pedofílicos son hombres, menos agresivos que los violadores; muchos de ellos son alcohólicos o psicóticos de mente torpe o asóciales, y su edad fluctúa entre los 30 y 40 años; generalmente, de fuertes convicciones religiosas. En general, son hombres débiles, inmaduros, solitarios y llenos de culpa.La personalidad del agresor de mediana o mayor edad es de un individuo solitario y con dificultad para establecer relaciones heterosexuales normales, suele tener baja autoestima, con pocos recursos para enfrentar situaciones de estrés y frecuentemente abusa del alcohol y/o sustancias. Por lo general, no presenta trastorno psicopatológico. Sin embargo, se ha visto que dos tercios de los reclusos pedofílicos maduros llevaron a cabo esta conducta en momentos que sufrían de situaciones estresantes El pedofílico puede llegar a sentirse culpable, pero no es capaz de detenerse porque adictivamente empieza a necesitar otros niños cerca suyo. Poco se sabe de las causas, pero se dice que una de ellas es el aprendizaje de actitudes negativas hacia el sexo, como experiencias de abuso sexual durante la niñez, sentimientos de inseguridad y autoestima baja, con dificultad en relaciones personales, etc.; lo que facilita la relación adulto-niño. En cuanto al condicionamiento, éste no se extingue por condiciones gratificantes La mayoría de estos agresores niegan el abuso con vehemencia. Sólo bajo evidencias legales y presión, algunos aceptan la acusación parcialmente, pero afirman que: "no fue nada grave, nada de importancia". "no le hice daño". "la culpa fue suya". Cuando se ven descubiertos suelen afirmar que lo sienten muchísimo, que nunca lo volverán a hacer, que ocurrió porque estaban borrachos o drogados. Los agresores sexuales son muy convincentes, hasta tal punto que quizás hagan dudar seriamente del menor. Pero recordemos que las niñas y niños no mienten sobre una cuestión tan grave, ya que poco o nada sabían sobre el sexo y su lenguaje. A pesar del remordimiento que puedan sentir los agresores sexuales, sabemos que suelen reincidir y repetir sus abusos, a no ser que intervenga alguien y los frene. Prácticamente ninguno desistirá voluntariamente sino que necesitará una intervención judicial.


Subjetividad de los abusadores

¿Por qué el abuso se produce con tanta frecuencia? ¿Por qué la mayoría de los abusadores son varones? ¿Por qué la mayoría de las abusadas son niñas? Para dar estas respuestas es insoslayable, considerar la perspectiva de género. Sabemos que las mujeres y los niños son los oprimidos mientras los varones son los opresores. El abusador usa la sexualidad como un instrumento de poder y de dominio sobre su víctima. Ella, por necesitada e impotente, no tiene otra salida que la de someterse. Igual que el exhibicionista, que el violador y el golpeador, al que comete abuso contra una criatura no lo mueve Eros sino el deseo de poder.
El abusador en general no consulta. Algunos especialistas en el tema afirman que no se rehabilita. Aunque muchas veces no presenta una patología evidente, sin duda la tiene. Se describen dos cuadros que pueden adecuarse: trastorno antisocial de la personalidad y paidofilia - u ofensa sexual. El hecho de considerar que el abusador está enfermo no debe ser utilizado como un argumento para desculpabilizarlo. En primer lugar, porque él sabe lo que está haciendo. En segundo lugar, porque cada uno es responsable de sí mismo, aún de su enfermedad y de sus síntomas. En tercer lugar porque el abusador es peligroso, en tanto puede repetir el abuso. Él cosifica a su víctima. No la considera un ser humano. Como la criatura abusada no es para él su semejante, no siente empatía hacia ella. Además, frecuentemente ellos también fueron víctimas de abuso.


























Tratamiento de los agresores

Los programas de prevención han venido trabajando con la hipótesis de que los niños son sólo víctimas de estos abusos, no posibles agresores. Este enfoque debe cambiar dado el aumento de los abusos cometidos por menores. "si conseguimos parar a los agresores, no habrá víctimas." Los agresores son personas que, a diferencia de las víctimas, necesitan tratamiento siempre y, teniendo en cuenta factores como el alto grado de reincidentes en este tipo de prácticas, no se puede esperar a trabajar sólo con adultos.
En cuanto al tratamiento de los agresores, los especialistas coinciden en que el fracaso del ideal terapéutico es muy elevado. Es decir, el tratamiento no es fácil y se fracasa mucho por varios factores. Entre otros, porque el tratamiento no suele ser voluntario y presenta dificultades técnicas muy graves. No hay protocolos, los agresores son muy distintos unos de otros...
¿Cómo hay que tratar a los agresores?
· Hay que contribuir a que asuman que tienen un verdadero problema, una sexualidad destructiva no sólo para los demás, sino también para ellos mismos.
· Entrenarlos en la aceptación de valores que incluyan la ética aplicada a la sexualidad. Hay que darles a entender que la sexualidad positiva y plena se basa en el placer compartido, la libertad, el respeto, la igualdad entre sexos, etc.
· Trabajar su empatía, es decir, su capacidad de ponerse en el lugar de otras personas (las víctimas) y compartir sus sentimientos. Una de las técnicas utilizadas consiste en hacerles escuchar los testimonios de las víctimas para que comprueben la crueldad de estos actos.
· Aprendizaje del autocontrol. Se les puede enseñar a ser dueños de sus deseos y de su excitación.

Tratamiento del niño abusado

Si un niño nos confiesa haber sido abusado...

Cuando un niño/niña le confía a un adulto que ha sufrido abusos sexuales, el adulto puede sentirse muy incómodo y puede no saber qué decir o hacer. Se deben seguir las siguientes sugerencias para responderle a los niños que dicen haber sido abusados sexualmente:Qué DecirSi el niño de alguna manera indirecta indica que ha sufrido abuso sexual, aliéntelo a hablar libremente de lo que le pasó. No haga comentarios pasando juicio.
· Demuéstrele que usted lo comprende y que toma muy en serio lo que dice. Los psiquiatras de niños y adolescentes han encontrado que los niños que tienen quien los escuche y comprenda reaccionan mejor que los que no lo tienen. La respuesta a la revelación de abuso sexual es crítica para la habilidad del niño para resolver y sanarse del trauma del abuso sexual.
· Asegúrele al niño que hizo bien en decirlo. Si el niño tiene una relación cercana con el que lo abusa, se sentirá culpable por revelar el secreto. El niño se sentirá aterrado si se le ha amenazado con hacerle daño a él o a su familia como castigo por divulgar el secreto.
· Dígale al niño que él/ella no tiene la culpa por el abuso sexual. La mayoría de los niños tratando de hacer algún sentido del abuso piensan que ellos fueron la causa del abuso o se imaginan que es un castigo por cosas malas reales o imaginarias que hicieron.
· Finalmente, ofrézcale protección al niño, y prométale que hará de inmediato todo lo necesario para que el abuso termine.

Qué Hacer Informe cualquier sospecha de abuso sexual. Si el abuso ocurre en la familia, repórteselo a la Agencia de Protección Infantil local. Si el abuso ocurre fuera de la familia, infórmeselo a la policía. Los individuos que informan de buena fe los abusos están inmunes de ser procesados judicialmente. Los padres deben de consultar con su pediatra o médico de familia, quien podrá referirlos a un médico que se especialice en la evaluación y el tratamiento del abuso sexual. El médico que examine al niño podrá evaluar su condición y dar tratamiento a cualquier problema físico causado por el abuso; podrá también obtener evidencia que ayudará a proteger al niño/niña y le asegurará que todo está bien. El niño/niña que ha sido abusado sexualmente deberá someterse a una evaluación psiquiátrica por un psiquiatra de niños y adolescentes o por otro profesional de la salud mental calificada para determinar cómo le ha afectado el abuso sexual y así determinar si necesita ayuda profesional para superar el trauma del abuso. El psiquiatra de niños y adolescentes también puede ayudar a otros miembros de la familia que puedan estar muy afectados por el abuso. Aunque la mayor parte de las acusaciones de abuso son verdaderas, puede haber acusaciones falsas en casos de disputas sobre la custodia infantil o en otras situaciones. En algunas ocasiones la corte puede pedirle a un psiquiatra de niños y adolescentes que le ayude a determinar si el niño/niña está diciendo la verdad, o si le hará daño prestar testimonio en corte acerca del abuso. Cuando el niño/niña tiene que testificar, se pueden tener consideraciones especiales (tales como el uso del video para grabar el testimonio, pausas frecuentes, la exclusión de espectadores o la opción de no tener que mirar al acusado) las cuales hacen la que la experiencia cause menos estrés. Los adultos, dada su madurez y conocimiento, siempre son los culpables en los casos de abuso. Nunca se le debe de echar la culpa al niño que ha sido abusado. Cuando el niño hace una confidencia a alguien acerca del abuso sexual, es importante darle apoyo y cariño; éste es el primer paso para ayudar al niño a que restablezca su confianza en los adultos.

Niveles de Atención Post-crisis
Con respecto al menor víctima, podemos hablar de tres fases o etapas básicas, según el
Informe del Tufts New England Medical Center (1984).

1. Etapa introductoria, donde se pretende: Establecer adecuados niveles de empatía y
transferencia dentro del encuadre, aclarando los límites de la relación, la intervención y
el rol de los intervinientes. Y crear un espacio de confianza y credibilidad, donde el
niño pueda expresar de forma tranquila su situación.
Se debe mostrar al niño que se está dispuesto a escuchar, que se le cree, que hizo
bien en informar y que no tiene culpa de lo sucedido.
2. Etapa de reconocimiento, una vez desarrollada de forma adecuada la primera etapa, el
objetivo es recolectar la mayor cantidad de información con respecto al contexto específico, a las alternativas de solución que el niño haya elaborado y toda la información que se considere pertinente para entender su situación. Cabe aclarar que la obtención de información debe realizarse dentro de altos nivel de empatía y ética, para evitar la revictimización.
3. Etapa de cierre, donde podemos hablar de cuatro objetivos fundamentales: (a) generar estrategias de afrontamiento para hacer frente a la situación, éstas, traducidas como el fortalecimiento y/o creación de recursos psicológicos, (b) crear y/o fortalecer las redes de apoyo, (c) ofrecer un espacio de compromiso para desarrollar el trabajo terapéutico prolongado y (d) clarificar la información, ya sea psicológica, procedimental o jurídica.
En el caso de ser posible el contacto con el agresor y en función de complementar la
intervención con la víctima, C. Vargas, E. Vargas y S. Mejía (1996) destacan los siguientes objetivos: (a) se debe medir el potencial de agresión o violencia hacia la víctima y la familia de esta, con el fin de prevenir otra posible agresión o la recurrencia del evento, (b) se debe determinar el contexto de la situación, es decir, si se dio por situaciones culturales o por patología y (c) se debe indagar respecto de los sentimientos hacia la víctima.

¿Qué hacer si el abusado es un niño con n.e.e.?

El primer paso que se debe dar en caso de retardo mental en cualquier nivel, debe ser la búsqueda de ayuda. No es apropiado someter al niño a un cambio brusco de espacio, que tal vez traiga consigo dificultades en el proceso de adaptación y más teniendo en cuenta que para un niño especial, la familia es el más importante punto de apoyo y de ella debe surgir un compromiso para su desarrollo
En nuestro país, el código del Menor protege a todos los niños de cualquier abuso, pero muchas veces estas normas se pasan por alto para dar paso a intereses de personas más influyentes que el niño directamente afectado. En casos en que el niño sufre de algún retardo mental, la Ley debe actuar con mayor interés por resolver el problema y dar su justo castigo a los agresores. Si tenemos en cuenta que los niños especiales, al llegar a una edad específica, experimentan las mismas inquietudes referentes a su sexualidad que los niños "normales", es acertado pensar que la diferencia podría ser la actitud. Mientras hoy en día cualquier persona de 14 años está enterada de los pormenores en cuanto a estos temas, gracias a la televisión, el cine, el internet, etc., un niño especial sólo cuenta con la orientación de sus padres y demás familiares, si no está dentro de un programa especial.




Los lugares más comunes de abuso

1º. En las salas de juegos recreativos. Algunos pederastas frecuentan estas salas para, después de seleccionar a un menor, ofrecerse a pagarle algunas partidas o retarle a jugar contra él. Los abusos no se producen en el primer encuentro, ya que los pederastas normalmente intentan ganarse primero su confianza. Otros prefieren invitar al menor a una hamburguesa o se ofrecen a llevarle al cine.
2º. Las zonas marginales. Algunos pederastas prefieren frecuentar zonas deprimidas para buscar niños o adolescentes desatendidos o con muchas carencias. Les ofrecen entonces algún tipo de trabajo y les aseguran dinero fácil.
3º. Salidas de colegios y parques. Otro tipo de pederastas que suelen actuar en redes optan por el secuestro. Este puede realizarse a la salida de un colegio, haciéndose pasar por un conocido de la familia que viene a recoger al menor porque la madre no va a llegar a tiempo; o en el entorno de los parques infantiles o incluso desde un coche: pidiendo al menor que se acerque al vehículo para indicarles, plano en mano, donde está una calle.
4º. Discotecas. Algunas redes de tráfico de menores captan menores utilizando a otros que actúan de ganchos. Normalmente se trata de un "guaperas" que intenta seducir a una adolescente para después llevarla engañada hacia un coche o piso donde espera el proxeneta. También pueden utilizar a otra menor amenazándola de muerte o violación.
5º. A través de Internet. Se trata del último sistema que están utilizando muchos pederastas y que trae locas a las policías de otros países. Estos pederastas se introducen en los canales de conversación escrita de Internet, o "chats", haciéndose pasar por niños o niñas en busca de nuevos amigos. Intentan así conocer la situación de algunos menores, sus gustos y aficiones, hasta que llega el momento de concertar una cita en un cine o hamburguesería para conocerse mejor.
6º. A través de las revistas para niños y adolescentes en las que se publican secciones en las que los menores se ofrecen para intercambiar correspondencia incluyendo datos personales (dirección...) e incluso una foto.
7º. Utilizando a animales exóticos para atraer a los niños en ferias y demás lugares. Les suben a los mismos y les sacan fotografías para después ofrecérselas a sus padres. Muchos padres dan sus datos para que les envíen la foto o se la acerquen a casa. El pedófilo puede tener así un banco de datos de niños/as con sus direcciones, teléfonos y fotografías.
8º. En el interior de las grandes superficies comerciales. Algunas redes de pederastas actúan preferentemente en grandes superficies comerciales donde la concentración de gente es alta y los padres están pendientes de encontrar los productos que necesitan. La forma de operar consiste en coger de la mano a un niño/a pequeño que se haya despistado (o que se hayan despistado sus padres) y alejarlo del lugar. Normalmente no lo sacan inmediatamente sino que se lo llevan a los servicios. Allí le cambian rápidamente la vestimenta y le afeitan el pelo, le ponen una peluca o una gorra, le sedan si es necesario y salen por la puerta con toda naturalidad y tranquilidad.
9º. En casa. Al menos uno de cada tres abusos sexuales sobre menores se cometen en el entorno familiar, por parte del padre, un tío o un abuelo.
10º. En los centros religiosos, donde los sacerdotes abusan de los niños que asisten a sus iglesias (presentaremos algunos casos concretos y la posición de la Iglesia Católica).



Características Generales de los Programas de Prevención del Abuso Sexual con
Menor

La mayoría de los programas de prevención están dirigidos a la reducción de los factores de riesgo.
Los programas de prevención del abuso sexual infantil comenzaron a mediados de los 70´s,
con la creciente consciencia del aumento en la incidencia de denuncias donde se involucraba al niño en situaciones sexuales”.
Aunque los programas de prevención difieren en diversas maneras, la mayoría enseñan
conceptos relacionados con la dignidad, la asertividad, saber cuando decir no, el autoconocimiento del cuerpo, la seguridad y pautas de discriminación de situaciones de riesgo según Roberts y Miltenberger (1999). Estos programas típicamente comienzan con
instrucciones para discriminar entre lo apropiado y no apropiado de los toques corporales, se les enseña a los niños a decir no, mantenerse alejados de situaciones de riesgo y contar a un adulto confiable sobre eventos potencialmente abusivos.
Frecuentemente, los investigadores incorporan situaciones sexualmente abusivas en relación con adultos conocidos, desconocidos, familiares entre otros.
Los resultados del estudio de Berrick y Barth (1992), sugieren un mínimo de ganancias en
el conocimiento e informe verbal de las habilidades preventivas, “ninguno de los programas de prevención evaluados hasta la fecha han logrado alcanzar su meta
primaria, es decir, reducir el número de casos de abuso sexual en niños entre los individuos que han participado en tales programas”.
En cuanto a los programas de prevención dirigidos al fortalecimiento de los factores protectivos, estos acentúan el desarrollo de habilidades de comportamiento, de reconocimiento o evaluación, modos adecuados de afrontamiento y estilos de atribución según Kohl (1993).
Carroll, Miltenberger y O'Neill (1992) anotan que el trabajo preventivo resulta efectivo
cuando se complementa la información, con el desarrollo de dichas habilidades.
Los programas de prevención ya sean dirigidos a la reducción de factores de riesgo o el fortalecimiento de los factores protectivos, se han implementado para niños desde edad preescolar hasta la escuela primaria y secundaria. Estos programas involucran a grandes grupos de niños o pequeños grupos. Las técnicas, estrategias, instrumentos y longitud de los programas dependen de la edad de los participantes y se articulan generalmente en jornadas de 30 minutos a 2 horas.
Las estrategias más utilizadas son los seminarios, talleres y las conferencias, éstas a su
vez ejecutan técnicas como: (a) el sociodrama, (b) juegos de ensayo y error, (c) la reflexión en subgrupos, (d) representaciones teatrales, (e) las dinámicas de contenido y (f) el juego lúdico.
En cuanto al tipo de instrumentos utilizado, los más frecuentes son títeres, videos y canciones.
Usualmente (90%) los programas de prevención implementan un pre-test para identificar los conocimientos sobre la sexualidad, creencias, redes de apoyo y nivel de desarrollo
cognoscitivo de los participantes, para articular la información y las estrategias de manera más adecuada según anotan Nemerofsky, Carran y Rosenberg (1994).
Se concluye que tanto en la intervención en crisis, como en la intervención post-crisis, rehabilitación y prevención, se deben tener en cuenta elementos básicos como lo son,
definir adecuadamente el problema y establecer objetivos generales como específicos,
de estos, se generan las estrategias, las técnicas y los instrumentos más adecuados para la intervención en cualquier nivel.
Entonces, la prevención implica: (a) cubrir amplios márgenes de población, (b) identificar
la población objetivo, (c) identificar los factores de riesgo, factores de mantenimiento y los factores protectivos, sumado a las variables particulares y sociales en relación con el problema, (d) buscar equilibrio entre el manejo de la información y los factores psicológicos, ya sea para reducir la incidencia y/o prevalencia del objeto a prevenir y (e) buscar que los sujetos extrapolen las habilidades adquiridas a cualquier situación.
Por la naturaleza e implicaciones, la prevención desde la Psicología, dirigida al fortalecimiento de los factores protectivos, busca reducir la prevalencia o el impacto de las secuelas y se restringe a la prevención secundaria selectiva.

PROGRAMAS DE EDUCACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DEL ABUSO SEXUAL

Este tipo de programas incluyen libros para colorear, teatro, canciones, lecturas, títeres, y se realizan en la escuela primaria de manera continuada.
Su finalidad es enseñar el concepto de abuso sexual como “malos tocamientos”, a rechazar dichas propuestas de quien quiera que vengan, y estimular a los niños a contar a sus padres y/o otros adultos cuando se dan tales proposiciones, intentando tranquilizar a los niños diciéndoles que ellos no son culpables de tales experiencias.
Este tipo de programas demuestran una preocupación pública por el tema y la ausencia de otras respuestas planificadas. Han sido implementados en muchos casos sin una evaluación sistemática.
El Dr. Finkelhor evalúo 25 programas para niños entre 3 y 12 años, en Norteamérica. Utilizó cuestionarios y role-playing para evaluar el conocimiento de los niños: teatro breve, viñetas, situaciones simuladas y ideadas ( párvulo abordado a la entrada por desconocido).
"Experiencias de los muchachos son algo diferentes de las muchachas. Son sobre todo homosexuales (las experiencias), y menos implican a menudo a miembros de la familia. Sin embargo, los muchachos se parecen ser víctimas de la fuerza y de la coerción apenas tan a menudo como muchachas. Las muchachas y los muchachos señalan que adentro concluido mitad de los incidentes una cierta forma de coerción fue utilizada. "
Los resultados del estudio son:
· los niños adquirían conocimientos de prevención tras participar en los programas, principalmente hechos que constituyen abuso, los diferentes tipos de tocamiento, reconocer las partes del cuerpo, dificultándose el reconocimiento de que personas cercanas también pueden ser abusadores. Y facilitándose el aprendizaje de conceptos más que de conductas. Otro hecho importante es el relativo a que los niños mayores aprenden mejor que los pequeños, y las niñas más que los niños.
· Aquellas técnicas que involucran de manera activa a los participantes (role-playing, representaciones), y que duran más tiempo, resultan más efectivas.
· Se encontró un descenso de los conocimientos a los 6 meses de terminado el programa, sobre todo en los menores. A los 18 meses se daba una disminución amplia y similar para todas las edades ( o sea, se requieren reforzadores al menos cada 12 meses).


CASO DE ABUSO SEXUAL ATENDIDO POR LA DEFENSORIA DE PLAZA LAVALLE

Se presenta en la Defensoría de Derechos del barrio una señora con su hija de 12 años, derivadas por la delegada tutelar de un juzgado de menores. La señora relata que su hija había sido violada por su padre biológico durante varios meses. La madre había realizado la denuncia en la comisaría correspondiente. El padre de la niña se encontraba detenido en ese momento pero la señora temía que pudiera salir en libertad.
El equipo técnico de la Defensoría de Derechos toma entonces intervención en el caso. La causa queda inicialmente radicada en un juzgado de menores que luego se declara incompetente, y pasa a tramitarse ante un juzgado criminal de instrucción donde la Defensoría se presenta como parte querellante para impulsar por la víctima la tramitación del juicio.
Se presentó requerimiento de elevación a juicio calificando el delito como abuso sexual de menor de 13 años y violación agravada por el vínculo, ambos delitos cometidos en un número indeterminado de veces. La mamá manifestó en alguna oportunidad su voluntad de desistir de la querella por haber recibido amenazas por parte de la familia de su esposo, pero la Defensoría la insta a continuar con el juicio y ella aceptó.
En la primer consulta la niña había iniciado tratamiento psicológico en un hospital público.
A fin de aportar nuevas pruebas al expediente, la Defensoría presenta como testigo a la psicóloga del hospital donde la niña realiza el tratamiento y ubica a un testigo importante que no había podido ser hallado por la justicia a través de un trabajo en red con la Defensoría de Flores.
Durante el proceso la familia de la niña decide irse a vivir a su país de origen por no contar con los medios económicos para seguir subsistiendo en Argentina. La Defensoría gestiona ante el Consulado y la oficina de legales de Migraciones la repatriación de la familia
La madre se hizo presente en el país cuando le fue requerido para comparecer en el juicio hasta que la Defensoría obtuvo un poder que la relevó de concurrir hasta el momento en que la niña tuvo que comparecer en el juicio a pedido de la defensa de su padre y por orden del Tribunal, aún cuando su testimonio había ya había sido incorporado por lectura a pedido de la querella. Los gastos de pasajes fueron cubiertos por el Consejo de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes a instancias de la Defensoría.
Durante el proceso se interrogó a los testigos propuestos, a los peritos intervinientes, a los médicos, a la directora de la escuela de la niña y a un amigo de la víctima que se presentó espontáneamente. Finalmente, en diciembre de 2002, se dictó sentencia en la causa y se condenó al padre de la niña a la pena de 10 años de prisión, con accesorias legales y costas, por considerarlo actor penalmente responsable de los de los delitos de abuso sexual doblemente agravado, en concurso real con violación agravada reiterada. La sentencia no se encuentra firme, habiendo la defensa del imputado hecha la reserva de casación.






Conclusión

El abuso sexual es una realidad cruel que día a día asecha la seguridad de los niños y niñas. Lamentablemente, aún existen jueces que creen en la posibilidad de fabulación de pequeños que muestran a ciencia cierta el padecimiento de actos atentatorios contra su libertad, ocasionándoles traumas irrefutables.
Es necesario aclarar que ningún niño está preparado psicológicamente para enfrentar un abuso de dichas magnitudes, por lo que se encuentra en nuestras manos la posibilidad de cambiar la historia y utilizar la prevención como medio para evitar que un gran porcentaje de los niños siga sufriendo. Además es necesario sumarle el tratamiento adecuado, ya que al no haber bibliografía o estudios profundos referidos al tema, muchas victimas son tratadas por inexpertos, llevando al niño a un laberinto sin salida.
El niño que es víctima de abuso sexual prolongado, desarrolla una pérdida de autoestima, tiene la sensación de que no vale nada y adquiere una perspectiva anormal de la sexualidad. El niño puede volverse muy retraído, perder la confianza en todos los adultos y puede llegar a considerar el suicidio.
Lamentablemente, y aunque cueste creerlo esto es cierto y pasa no solo en países como EEUU, también ocurre en nuestro país, en nuestra ciudad, y porque no en aquella escuela donde el día de mañana dictemos clases. Es por ello que debemos estar preparados/as y no olvidarnos nunca de observar y conocer a nuestros alumnos, porque el maestro es el primero que identifica cambios en el estudiante y es el que puede ayudarlo, o dejarlo morir.

Epilepsia

Introducción

Los ciudadanos de la antigua Roma, creían fervientemente en los signos de augurios, es decir, en las señales que los dioses enviaban a los mortales, para advertir de la cercanía de determinados acontecimientos o situaciones. Así el modo de velar de un cuervo podía significar un buen o mal presagio.
Si un ciudadano en un día de comicio tenía una crisis de epilepsia, el hecho bastaba para suspender la reunión. La fe le asignaba a la crisis epiléptica un significado de mal augurio. Razón por la que la voz popular denominaba a la enfermedad: mal comicial o comicialismo. Aunque en menor grado, aún hoy la epilepsia parece estar marcada por este estigma que la historia y el desconocimiento le impusieron.
Por eso el diagnóstico de epilepsia, para algunas personas tiene una carga emocional importante, porque socialmente ha sido identificada con menor rendimiento mental, quizás hasta con retardo mental. Este y otros factores de origen cultural, que no se han podido borrar del todo en la población, hacen que algunas personas prefieran recurrir a lo que se llama terapéuticamente no convencionales, cuando en realidad la educación sanitaria popular les indica que hay que llamar a las cosas por su nombre. No es una enfermedad vergonzante, ni una etiqueta que margina, por ello la mejor arma para luchar contra la ignorancia es conocer las características de la enfermedad en forma adecuada y su tratamiento.

En Argentina, la ley que ampara los derechos de las personas con epilepsia fue aprobada el 7 de Marzo del 2001. La ley protege a los individuos con epilepsia de la discriminación. Establece sus derechos a trabajar, educarse y acceder a una atención médica adecuada. También otorga directivas para que el Ministerio de Salud Pública desarrolle programas de investigación, diagnóstico, tratamiento y consecuencias sociales de la enfermedad. El Ministerio de Salud debe obtener datos estadísticos sobre la enfermedad en la Argentina; conducir campañas de educación; colaborar con investigaciones científicas; y garantizar que el paciente que no tiene cobertura médica reciba la atención necesaria.

Definición
Crisis Epiléptica: Cada uno de los eventos, visto individualmente, de carácter paroxístico, autolimitado, debida a descargas hipersincrónicas que puede tener manifestaciones motoras, sensitivas, sensoriales, autonómicas, y/o psíquicas, que puede presentarse dentro de un síndrome epiléptico, como manifestación en un desorden, como secuela o como evento aislado.
La epilepsia, biológicamente, es la descarga brusca de una asamblea neuronal. Algo sucede en los potenciales bioeléctricos de las membranas celulares que pone en marcha el paroxismo, del cual las convulsiones o el trastorno de conciencia serán los fenómenos más observables. Para el profesional de la ayuda psicológica el hombre que sufre una crisis representa un modo de comportamiento, una estructura de personalidad, una inserción social y laboral influidas, a veces menoscabadas, por la frecuencia de paroxismos.
¿En qué consiste la epilepsia? Es una afección crónica, de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas (crisis epilépticas), asociadas eventualmente con diversas manifestaciones clínicas o paraclínicas.
En la clínica se utiliza la denominación de epilepsia cuando un paciente presenta por lo menos dos crisis espontáneas. Las crisis pueden presentar signos y síntomas muy variados, dependiendo de la zona cortical que se vea interesada, ya sea en el origen o en la propagación de la descarga epiléptica.
Presentan un inicio súbito y son de corta duración, excepcionalmente pueden prolongarse más allá de los 4 a 5 minutos. Se pueden observar en cualquier edad de la vida.
El diagnóstico se establece a partir del registro electroencefalográfico (EEG) de la crisis, concomitantemente con la observación clínica del enfermo. En la gran mayoría de los casos el diagnóstico se basa en el relato por parte del paciente y/o sus familiares.
Fisiopatología: Existen dos tipos; en las epilepsias primarias generalizadas o genéticas en donde no hay daño cerebral y los cambios corresponden a procesos moleculares a nivel de canales de Ca++, Cl-, aminoácidos y/o GABA. Las epilepsias secundarias o focales corresponden a las secuelas de un daño cerebral que se convierte en un "marcapaso" donde se originan las crisis y el canal comprometido es el de Na+.
Características Clínicas: Concepto de la clasificación: La clasificación de las crisis epilépticas resulta un objetivo importante, ya que permite un progreso en nuestros conocimientos y en los medios terapéuticos. Contribuye además a definir una metodología diagnóstica y terapéutica general con el máximo rigor posible.
El concepto de clasificación, teniendo en cuenta la alteración fisiológica, el pronóstico de la enfermedad y el modo óptimo de terapia es relativamente reciente.
El desarrollo de más y más específicas drogas exige la necesidad de un diagnóstico más preciso para una correcta elección del tratamiento a seguir. Por otra parte el conocimiento de los efectos adversos a la medicación ha implicado plantearse cuánto tiempo es necesario tratar a las crisis, necesitando criterios pronósticos, que deben hacerse para una clasificación acertada.
La expresión semiológica de la crisis traduce la desorganización cerebral impuesta por la descarga en el curso de su trayectoria. Es posible reconstruir con una buena aproximación el origen y la propagación de la actividad epiléptica basándose en el estudio temporal de la semiología clínica de los signos. Las diferencias, obedecen a los sitios de origen de la actividad epiléptica, y a la propagación de la descarga debido a las conexiones azarosas o aprendidas durante el curso de la enfermedad.






Clasificación

Crisis Parciales: Aquellas en que las manifestaciones clínicas responden a la activación de un área cerebral determinada.
Crisis Generalizadas: Las manifestaciones clínicas responden a la activación de ambos hemisferios cerebrales.
Crisis no Clasificables: Incluye a todas las crisis que no pueden ser incluidas en la clasificación previa.

Crisis Parciales (Focales o Locales): De acuerdo con el modelo planteado por Traub y Wong, existiría en la zona epileptógena “células iniciales” que actuarían como un marcapaso inicial, sometido a diferentes aferencias, en algún caso evidentes, como en las epilepsias fotosensibles u otras formas de epilepsias reflejas. En la mayor parte de las otras formas de epilepsia no hay evidencias claras del pasaje del foco epileptógeno del estado intercrítico al crítico. Este marcapaso una vez iniciada la descarga es seguido por las “células seguidoras”. Traub y Wong trabajando con el entrenamiento neuronal y la sincronización, demostraron que:
a) La neurona individualmente tiene la capacidad de descargar en respuesta a estímulos suficientes.
b) La penicilina (droga elegida para provocar epilepsia experimental) produce un bloqueo parcial de la inhibición sináptica, dejando a las células piramidales predominantemente excitatorias.
Siguiendo a un estímulo local o a un marcapaso agregado o quizás a una sola célula, la descarga es desencadenada provocando una intensa actividad que se propaga a través de las ramificaciones axonales del grupo neuronal inicial.
Las células seguidoras reciben una vía sincrónica e inician la descarga y luego con un mecanismo similar se recluta al resto de la población neuronal.
Las descargas y los paroxismos de despolarización en una célula hacen descargar otras células por conexiones exitatorias recurrentes, estas células afectan a otras células por el proceso de reclutamiento, en un efecto cascada.
Se puede sugerir entonces que la epileptogénesis se desarrolla a partir de la interacción de poblaciones de neuronas que sirven como marcapaso, por sus propiedades intrínsecas de la membrana y por sus conexiones exitatorias, y otros grupos de células que son despolarizadas sincrónicamente por el marcapaso.

La distinción fundamental entre crisis parcial Simple y Compleja es la presencia de alteración de la conciencia en esta última categoría. La misma es un fenómeno clínico en el cual el paciente presenta manifestaciones “extrañas” que el no recuerda, los familiares lo ven como “cuadro mental” y puede caer en crisis generalizada, muy frecuentemente es parte de los postictales prolongados. En la crisis parcial Simple, el paciente recuerda claramente todo el evento clínico, de este estado puede pasar al siguiente que es el complejo así como también puede generalizar la forma secundaria. Este fenómeno es el conocido como “aura”.
1. Con signos motores: Alguna porción del cuerpo puede ser afectada en la crisis focal dependiendo del sitio de origen del ataque en el área de representación motora. Las crisis motoras focales pueden quedar estrictamente localizadas o pueden propagarse a áreas corticales contiguas produciendo un compromiso secuencial de las partes del cuerpo en una “marcha” epiléptica (Jacksoniana). La conciencia está preservada en general; sin embargo, la descarga puede propagarse a aquellas estructuras cuya participación produce pérdida de conciencia y movimientos convulsivos generalizados. Otros ataques motores pueden ser versivos con desviación de la cabeza hacia un lado, en general contralateral a la descarga. El lenguaje puede estar comprometido, y sea en forma de detención del lenguaje o en ocasiones como vocalización.
También se puede observar una parálisis localizada en la región afectada en la crisis. Esto es conocido como Parálisis de Todd y puede durar desde minutos a horas. Cuando la crisis motora es continua se conoce como epilepsia parcial continua.
2. Con síntomas autonómicos: Vómitos, palidez, rubor, transpiración, piloerección, dilatación pupilar, borborismos, e incontinencia pueden presentarse como crisis parciales simples.
3. Con síntomas somatosensoriales o sensoriales especiales: Se originan en aquellas áreas de la corteza con funciones sensoriales, y son habitualmente descriptas como hormigueos o sensación de adormecimiento. En ocasiones se puede observar una alteración de la propiocepción o de la percepción espacial. Al igual que las crisis motoras, pueden presentar una marcha y la descarga puede propagarse, presentándose como crisis parciales complejas o tónico-clónico generalizadas.
4. Con síntomas psíquicos (alteraciones en las funciones cerebrales superiores):
a) Episodios de alteración del lenguaje.
b) Síntomas dismésicos. Distorsión del sentido del tiempo, un estado de soñar, escenas retrospectivas, la sensación al vivir una experiencia nueva, de haberla vivido antes, conocido como “deja vu”, o experiencias vividas en el pasado no son reconocidas como tal, conocido como “jamás vu”.
c) Alteraciones cognitivas: Incluyen estados de soñar, distorsión del sentido del tiempo, sensación de irrealidad, de separación, o despersonalización.
d) Con sintomatología afectiva, sensaciones de extremo placer o displacer: Puede también existir una intensa depresión con sensación de minusvalía y rechazo. Enojo y rabia suelen aparecer. El miedo y el terror son los síntomas más frecuentes, se inician en forma súbita, en general no son provocados y, en ocasiones, el enfermo puede salir corriendo. Signos: palidez, rubor, piloerección, palpitación e hipertensión.
e) Ilusiones: Alteraciones en la percepción en la cual los objetos pueden estar deformados. Puede ocurrir, distorsión del sonido, despersonalización (como si la persona estuviese fuera de su cuerpo), alteraciones de la altura y el peso de un miembro.
f) Alucinaciones estructuradas: Pueden ocurrir como percepciones sin un estímulo externo y pueden afectar los sentidos somatosensorial, visual, auditivo, olfativo, o gustativo.

Crisis Generalizadas: Existe una hiperexcitabilidad difusa cortical ante impulsos aferentes de estructuras de sustancia gris subcorticales. Estas experiencias fueron realizadas en gatos. No existen evidencias en el hombre de una relación entre la subcorteza y la actividad epiléptica cortical.
Los pacientes con crisis generalizadas tienen descargas focales en la región fronto-central. Existen cuadros similares epilépticos que presentan diferentes tipos de descargas en el EEG, ya sea con actividad multifocal o con descargas generalizadas.
Como conclusión, se considera que las Crisis Generalizadas son una expresión de epileptogénesis difusa en la corteza, que en ocasiones se traduce en el EEG como paroximos punta-onda generalizadas o polipuntas-onda, de breve duración y de conformación irregular. A veces puede haber descarga de puntas generalizada que, en ocasiones, desarrolla una sincronía bilateral secundaria.

1. Crisis de Ausencia (Petit Mal): La característica del ataque de ausencia es el inicio súbito, la interrupción de la actividad, una sensación de vacío y, a menudo una desviación de los ojos hacia arriba. Si el paciente está hablando, el lenguaje se hace lento o se interrumpe; si está caminando, se queda inmóvil; si está comiendo, la comida queda detenida en el trayecto hacia la boca. En general no responde cuando le hablan, pero a veces el ataque es interrumpido. Dura desde algunos segundos hasta medio minuto y terminan tan rápido como se inició. Tipos:
Ø Ausencia con alteración de la conciencia: La descripción anterior es la de una ausencia simple, sin otros signos agregados. Es la que corresponde a este tipo.
Ø Ausencia con componentes clónicos leves: A lo anterior se agregan miclonias en los párpados y en las comisuras labiales, pero se pueden observar en otros grupos musculares.
Ø Ausencia con componentes atónicos: Disminución en el tono muscular, que puede afectar diferentes grupos musculares. Excepcionalmente la hipotonía observada provoca la caída del sujeto.
Ø Ausencias con componentes tónicos: Durante el ataque hay una contracción tónica de los músculos, extensores o flexores, simétrica o asimétrica.
Ø Ausencia con automatismo: Pueden presentarse con una sintomatología similar a la ya descripta.
2. Crisis Tónico-Clónicas: Los pacientes tienen una pérdida de la conciencia sin ningún síntoma premonitorio previo. Hay una súbita contracción tónica de los músculos, y cuando ésta afecta a los músculos respiratorios hay un estridor o grito, y el paciente cae al piso en estado tónico, frecuentemente lastimándose en la caída. El paciente permanece rígido y durante esta fase de contracción tónica puede haber inhibición de la respiración y cianosis. La lengua puede ser mordida y puede haber relajación del esfínter urinario. Este estado tónico es seguido luego de movimientos clónicos durante un período variable de tiempo. Durante este estado se pueden observar pequeños movimientos respiratorios, pero el paciente permanece cianótico y con espuma de saliva en la boca. Al terminar esta etapa, la respiración es profunda y todos los músculos se relajan.
El paciente permanece inconsciente por un período variable de tiempo y frecuentemente se despierta con una sensación de rigidez y dolorimiento. Al finalizar la crisis frecuentemente se duerme en forma profunda y al despertar se siente bien, quedándole a veces cefalea y dolorimiento.
3. Crisis Clónicas: Sin el componente tónico y son caracterizadas por sacudidas clónicas repetidas.
4. Crisis Tónicas: Hay una contracción tónica de todos los grupos musculares, adoptando el paciente diferentes posiciones.
5. Crisis Atónicas: Disminución súbita en el tono muscular, puede ser fragmentaria, provocando una caída de la cabeza, la caída de un miembro, o generalizada provocando la caída al piso. Cuando son breves se los denominan “drop attacks”. Si hay pérdida de conciencia ésta es muy breve.

Crisis no Clasificables: En esta clasificación se divide a las Epilepsias en dos grupos: el primero separa las epilepsias con crisis generalizadas, epilepsia generalizada, de las epilepsias con crisis parciales, epilepsia parcial, relacionadas a la localización.
El otro separa a las epilepsias de etiología conocida, epilepsia sintomática, o sea se la considera como la consecuencia de una alteración conocida o sospechada del SNC, de las epilepsias idiomáticas, que son aquellas que no están precedidas u ocasionadas por alguna “causa”, más que una posible predisposición hereditaria. Estas epilepsias se definen por la edad de comienzo. Las epilepsias criptogénicas son aquellas cuya causa permanece oculta. Estas epilepsias se las supone sintomáticas, pero la etiología es desconocida. También presentan relación con la edad de comienzo, pero las características electro-clínicas no están bien definidas.






Factores etiológicos de la patología

El cerebro de toda persona puede generar crisis sí es que existen ciertas condiciones, pero la mayoría de los cerebros tienen alta resistencia a las crisis. En cada persona varía el tipo de resistencia, la cual es parte quizás, de sus características genéticas. Una persona con baja resistencia podría desarrollar la epilepsia espontáneamente, sin que otros factores estén involucrados.
En ciertos individuos la resistencia a la crisis puede ser dañada si el cerebro está sujeto a estímulos inusuales tales como luces intermitentes, sonidos muy fuertes o el consumo de drogas o bien si es dañado. Si es daño, es severo por ejemplo un accidente automovilístico, accesos febriles, problemas de nacimiento, golpes o tumores, traumatismos cerebrales, infecciones intracranealas, trastornos vasculares, intoxicaciones o desequilibrios químicos.
Las causas se clasifican en epilepsias sintomáticas y epilepsias esenciales.

Ø Epilepsias Sintomáticas: Mero síntoma de una afección conocida (tumores cerebrales, traumatismos, infecciones del sistema nervioso, etc.).
Ø Epilepsias Esenciales: En Medicina “esencial” se refiere a aquello cuyas causas se desconocen. A él pertenecen todas las formas en que la pesquisa minuciosa no permite hallar causas orgánicas demostrables, salvo la predisposición heredofamiliar a las crisis y las anomalías electroencefalográficas, tanto en el paciente como en sus familiares.